• You are here:  
• Home
• Pendaftaran Online

Details

* Required field (optional)

Foto Siswa/i (optional)

Username *

Username Wajib Menggunakan Huruf Kecil dan Angka. Contoh: smpdkut1234

Nama Depan Siswa/i *

Nama Belakang Siswa/i *

Email Address *

Please use a valid mail address

Confirm Email Address *

Email do not match

Password *

Bad Password

Confirm your password *

Passwords do not match

DATA PRIBADI

* Required field (optional)

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

--- Please select an option --- Laki-laki Perempuan

Sekolah Asal *

NISN (optional)

NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) (optional)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

No Registasi Akta Lahir *

Agama & Kepercayaan *

--- Please select an option --- 01. Islam 02. Kristen/Protestan 03. Katholik 04. Hindu 05. Budha 06. Kong hu chu 07. Kepercayaan Kepada Tuhan YME

Kewarganegaraan *

--- Please select an option --- Indonesia (WNI) Asing (WNA)

Nama Negara *

Berkebutuhan Khusus *

--- Please select an option --- 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita Ringan © 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D) 07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras ( E) 09. Wicara (F) 10. Tuna Ganda (G) 11. Hiperaktif (G) 12. Hiperaktif (H) 13. Cerdas Istimewa (i) 14. Bakat Istimewa (J) 15. Kesulitan Belajar (K) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kode POS *

Lintang (optional)

Bujur (optional)

Tempat Tinggal *

--- Please select an option --- 01. Bersama Orang tua 02. Wali 03. Kos 04. Asrama 05. Panti Asuhan 99. Lainnya

Lainnya *

Moda Transportasi *

--- Please select an option --- 01. Jalan Kaki 02. Kendaraan Pribadi 03. Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04. Jemputan Sekolah 05. Kereta Api 06. Ojek 07. Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca 08. Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 99. Lainnya

Lainnya *

Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) *

Anak ke-berapa (berdasarkn KK) *

Penerima KPS/PKH (optional)

--- Please select an option --- Ya Tidak

No. KPS/PKH (apabila menerima) (optional)

Apakah Punya KIP? (optional)

--- Please select an option --- Ya Tidak

Nomor KIP (optional)

Nama tertera di KIP (optional)

Alasan layak PIP (optional)

--- Please select an option --- 01. Daerah Konflik 02. Dampak Bencana Alam 03. Kelainan Fisik 04. Pernah Drop Out 05. Keluarga Pidana/Berada di LAPAS 06. Pemegang PKH/PKS/KKS 07. Siswa Miskin/Rentan Miskin 08. Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

DATA AYAH KANDUNG

* Required field (optional)

Nama Ayah Kandung *

NIK Ayah *

Tahun Lahir *

Pendidikan *

--- Please select an option --- 01. Tidak Sekolah 02. Putus SD 03. SD sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2 08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3

Pekerjaan *

--- Please select an option --- 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS/TNI/Polri 06. Karyawan Swasta 07. Pedagang Kecil 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 13. Tenaga Kerja Indonesia 14. Tidak dapat diterapkan 15. Sudah Meninggal 99. Lainnya

Lainnya *

Penghasilan (optional)

--- Please select an option --- 01. Kurang dari Rp 1.000.000 02. Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 03. Lebih dari Rp 2.000.000 04. Kurang dari Rp. 500,000 05. Rp. 500,000 - Rp. 999,999 06. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 07. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 08. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 09. Lebih dari Rp. 20,000,000 10. Tidak Berpenghasilan 99. Lainnya

Lainnya (optional)

Berkebutuhan Khusus (optional)

--- Please select an option --- 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita Ringan © 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D) 07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras ( E) 09. Wicara (F) 10. Tuna Ganda (G) 11. Hiperaktif (G) 12. Hiperaktif (H) 13. Cerdas Istimewa (i) 14. Bakat Istimewa (J) 15. Kesulitan Belajar (K) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)

DATA IBU KANDUNG

* Required field (optional)

Nama Ibu Kandung *

NIK Ibu *

Tahun Lahir *

Pendidikan *

--- Please select an option --- 01. Tidak Sekolah 02. Putus SD 03. SD sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2 08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3

Pekerjaan *

--- Please select an option --- 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS/TNI/Polri 06. Karyawan Swasta 07. Pedagang Kecil 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 13. Tenaga Kerja Indonesia 14. Tidak dapat diterapkan 15. Sudah Meninggal 99. Lainnya

Lainnya *

Penghasilan (optional)

--- Please select an option --- 01. Kurang dari Rp 1.000.000 02. Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 03. Lebih dari Rp 2.000.000 04. Kurang dari Rp. 500,000 05. Rp. 500,000 - Rp. 999,999 06. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 07. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 08. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 09. Lebih dari Rp. 20,000,000 10. Tidak Berpenghasilan 99. Lainnya

Lainnya (optional)

Berkebutuhan Khusus (optional)

--- Please select an option --- 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita Ringan © 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D) 07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras ( E) 09. Wicara (F) 10. Tuna Ganda (G) 11. Hiperaktif (G) 12. Hiperaktif (H) 13. Cerdas Istimewa (i) 14. Bakat Istimewa (J) 15. Kesulitan Belajar (K) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)

DATA WALI

* Required field (optional)

Nama Wali (optional)

NIK Wali (optional)

Tahun Lahir (optional)

Pendidikan (optional)

--- Please select an option --- 01. Tidak Sekolah 02. Putus SD 03. SD sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2 08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3

Pekerjaan (optional)

--- Please select an option --- 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS/TNI/Polri 06. Karyawan Swasta 07. Pedagang Kecil 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 13. Tenaga Kerja Indonesia 14. Tidak dapat diterapkan 15. Sudah Meninggal 99. Lainnya

Penghasilan (optional)

--- Please select an option --- 01. Kurang dari Rp 1.000.000 02. Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 03. Lebih dari Rp 2.000.000 04. Kurang dari Rp. 500,000 05. Rp. 500,000 - Rp. 999,999 06. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 07. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 08. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 09. Lebih dari Rp. 20,000,000 10. Tidak Berpenghasilan 99. Lainnya

KONTAK

* Required field (optional)

No Telp Rumah *

No HP *

DATA PRIODIK

* Required field (optional)

Tinggi Badan (dalam Cm) *

Berat Badan (dalam Kg) *

Jarak tempat tinggal ke sekolah (dalam Km) *

--- Please select an option --- Kurang dari 1 Km Lebih dari 1 Km

Jarak *

Waktu Tempuh ke sekolah *

Jumlah Saudara Kandung *

PRESTASI

* Required field (optional)

Jenis Prestasi (optional)

01. Sains 02. Seni 03. Olah Raga 04. Lain-lain

Tingkat Prestasi (optional)

--- Please select an option --- 01. Sekolah 02. Kecamatan 03. Kabupaten 04. Propinsi 05. Nasional 06. Internasional

Nama Prestasi (optional)

Tahun Prestasi (optional)

Penyelenggara (optional)

Peringkat (optional)

BEASISWA

* Required field (optional)

Jenis (optional)

--- Please select an option --- 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Keterangan (optional)

Tahun Mulai (optional)

Tahun Selesai (optional)

UPLOAD DOCUMENT

* Required field (optional)

Upload (optional)

Allowed extensions: pdf, zip, doc, docx. Max file size: 128 MB.

Register Cancel